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Chirurgie des tissus mous

 

 

 

 

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La chirurgie constitue une part très importante de l'activité d'une clinique vétérinaire. Les interventions que nous sommes amenés à pratiquer se divisent en deux catégories : la chirurgie orthopédique et neurologique (c'est à dire tout ce qui concerne les os, les articulations et la colonne vertébrale), et la chirurgie des tissus mous (peau, intérieur de l'abdomen et du thorax)

 

La lutte contre la douleur et la sécurité de l'anesthésie sont, bien sûr, des préoccupations constantes, et des préalables à toute intervention.

 

Il existe un très large éventail de chirurgies des tissus mous, des plus "basiques" (nettoyage d'un abcès de chat), aux plus élaborées (identification et fermeture d'une malformation vasculaire (shunt porto-systémique), chirurgie thoracique…)

Cependant, aucune intervention n'est prise à la légère, et nos principes de lutte contre la douleur, d'asepsie, de surveillance de l'anesthésie… s'appliquent dans tous les cas, y compris lors d'une simple castration de chat.

 

Nous n'énumèrerons pas ici toutes les chirurgies que nous avons l'occasion de réaliser sur les tissus mous, mais nous en présenterons les grandes catégories, illustrées de quelques exemples. En commençant par la préparation chirurgicale.

 

 

PRÉPARATION CHIRURGICALE

 

La préparation d'une chirurgie des tissus mous est toujours réalisée selon un protocole très rigoureux. Dans les salles de préparation des cliniques vétérinaires de Calvisson et de Villevieille, un chien qui doit subir une chirurgie des tissus mous, (par exemple une chienne qui va être stérilisée) est d'abord placé sous perfusion, et endormi par voie intra-veineuse. Une sonde trachéale est mise en place, et reliée à un appareil d'anesthésie gazeuse, qui entretiendra une anesthésie rapidement réversible. L'animal est ensuite rasé sur le site où va se dérouler la chirurgie (sous le ventre, pour une stérilisation de chienne ou de chatte). La peau rasée est ensuite aspirée, afin de ne pas laisser de poils coupés, susceptibles de venir voltiger au milieu de la plaie chirurgicale. Trois lavages sont alors réalisés : deux à la bétadine savon puis éther, et un troisième à la bétadine savon puis alcool (photo ci-dessus à droite : préparation chirurgicale avant une stérilisation de chienne). L'animal est ensuite transporté de la salle de soins vers la salle de chirurgie des tissus mous, et positionné pour l'intervention. Deux nouveaux lavages (bétadine savon puis alcool) sont alors réalisés. Il ne reste plus alors qu'à mettre en place les champs stériles, et l'intervention peut commencer.

 

 

CHIRURGIE CUTANÉE

 

La chirurgie cutanée consistera d'abord à réparer les conséquences de toutes sortes d'accidents et de traumatismes : abcès sur morsures de chats, coupures sur des grillages, plaies occasionnées par des sangliers chez des chiens de chasse, ou par des voitures chez les animaux qui traversent la route sans regarder… Certaines de ces interventions sont courtes et assez faciles, sur de petites plaies, mais d'autres sont beaucoup plus lourdes pour l'animal, et techniques pour le vétérinaire : plaies très étendues qui demandent des heures de chirurgie et mettent en danger la vie du patient, blessures de la face qui requièrent temps, attention et dextérité, larges pertes de substance qui ne pourront être corrigées que par des techniques de greffe ou de lambeaux cutanés… 

 

 

Plaies par morsure de sanglier, sous le cou d'un chien de chasse. Avant et après suture.

 

 

  




Evolution parallèle (du haut vers le bas), de deux chats victimes de très importants traumatismes de la face, avant et après correction chirurgicale. (Chez la chatte de gauche, tout le visage se soulevait comme un capot de 2CV !). Outre l'aspect esthétique, une bonne récupération  fonctionnelle (pour s'alimenter, miauler…) a été obtenue dans les deux cas.

 

 

 

 

 

Toutes sortes de tumeurs "poussant" sur la peau, (depuis les verrues les plus bénignes, jusqu'à des mélanomes ou des mastocytomes malins), devront également être retirées. Les règles de la chirurgie oncologique sont alors appliquées, avec un passage le plus large possible autour de la tumeur (au moins 2 cm pour un mastocytome). Un examen cytologique préalable (par ponction du nodule suspect), permet de se faire une idée de la dangerosité de la lésion, de confirmer (ou d'infirmer - voir le cas illustrant les chirurgies de la bouche) la nécessité d'opérer, et de choisir la meilleure technique chirurgicale. Lorsque la tumeur retirée se révèle "méchante" à l'examen histologique, il peut être nécessaire de compléter la chirurgie par une chimiothérapie ou par des rayons. N'hésitez pas à montrer à votre vétérinaire tout nodule suspect sur la peau de votre animal, et à en discuter avec lui.

 

 

Carcinome épidermoïde rongeant entièrement le nez de Poutzy, chat diabétique âgé de 18 ans. La tumeur compromettait à court terme la durée de vie du chat, ainsi que sa qualité de vie (saignements et éternuements permanents)(photo de gauche). Le nez (et sa tumeur), ont été retirés chirurgicalement, entraînant rapidement une amélioration de la qualité de vie. La douleur après la chirurgie, a été prise en charge efficacement par un patch de morphinique, et par des anti-inflammatoires. La photo de droite montre Poutzy à 21 ans (!), trois ans après l'exérèse chirurgicale de son nez tumorisé. 

 

Une particularité régionale est constituée par les épillets de folle avoine (encore appelés

espigon, crebassac, espangassat, voyageur…). Pour celles et ceux qui n'ont jamais joué
avec les épillets quand ils étaient petits, (on en met un en bas de la manche du pull, et on le retrouve au niveau de l'épaule un quart d'heure plus tard), ces épis d'herbe pénètrent dans le corps du chien (et parfois du chat) par toutes les ouvertures possibles, pendant les mois d'été, et cheminent ensuite sous la peau (voire plus profondément), comme dans la manche du pullover. Les localisations les plus classiques sont dans les oreilles, le nez ou les yeux, mais ils rentrent aussi par le fourreau ou par la vulve (et on les retrouve quelque part sous la peau de l'abdomen… ou parfois à l'intérieur du ventre !), entre les doigts (et on les repêche du côté du poignet), ou bien en perçant la peau à n'importe quel niveau, après avoir cheminé dans le pelage, notamment chez les chiens à sous-poil épais.

Certains épillets sont extraits en quelques secondes, avec une pince à corps étranger, mais d'autres peuvent se promener très loin de leur point d'entrée, invisibles à la radio, très délicats à repérer en échographie, et il s'agit alors de trouver une aiguille dans une botte de foin ! il arrive parfois que l'on ne trouve pas l'épillet lors de la première intervention, et que l'on doive réintervenir une ou plusieurs fois avant de lui mettre la main dessus.

 

 

CHIRURGIE DE L'APPAREIL REPRODUCTEUR

 

Avec la peau, l'appareil reproducteur constitue la plus importante source de chirurgies des tissus mous pour le vétérinaire. D'abord, bien sûr, avec toutes les interventions de convenance : castration des chats et plus rarement des chiens, ovariectomie des chiennes et des chattes.

 

On trouvera ensuite toutes les chirurgies de l'appareil reproducteur pathologique : césarienne pour une chienne qui n'arrive pas à mettre bas en dépit du traitement médical, ovario-hystérectomie pour une infection de l'utérus (métrite, pyomètre… avec un utérus rempli de pus pesant parfois plusieurs kilos !), castration d'un chien à cause d'une tumeur testiculaire, ou à cause du rôle favorisant que jouent les hormones mâles sur les hypertrophies bénignes de la prostate et sur la plupart des tumeurs du tour de l'anus, etc. Un testicule qui n'est pas en place dans les bourses, chez un chien ou un chat de un an, présente un risque augmenté de devenir tumoral après l'âge de 7-8 ans : il est donc conseillé d'aller le chercher là où il est (sous la peau en région inguinale, ou bien à l'intérieur du ventre), et de le retirer, tant que l'animal est jeune. (Photo de droite : exérèse chirurgicale d'un testicule ectopique, de petite taille, resté à l'intérieur de l'abdomen d'un chien).

 

   

Utérus rempli par une importante quantité de pus (pyomètre, photo de gauche). Et l'on retrouve nos épillets, chez une chienne stérilisée, qui présentait pourtant des pertes vaginales : un épillet était rentré par la vulve, et avait remonté toute la corne utérine (photo de droite).

 

L'autre grand volet des chirurgies de l'appareil reproducteur est constitué par les tumeurs mammaires. (Photo de droite : tumeur mammaire de grande taille chez Sushi, yorkshire terrier de dix ans. Des tumeurs plus petites sont présentes sur la plupart des autres mamelles - on en devine au moins deux à l'arrière plan, sur la photo). Il s'agit d'une véritable calamité chez les chiennes (50% des chiennes non stérilisées en seront atteintes, 65% des chiennes ayant eu une tumeur mammaire en développeront au moins une autre), et chez les chattes, notamment celles prenant ou ayant pris la pilule. Il est conseillé de retirer tout nodule suspect repéré sur les mamelles de votre chienne ou de votre chatte (ou tout au moins de le montrer à votre vétérinaire et d'en discuter), et si possible de stériliser l'animal par la même occasion, si ce n'est déjà fait. Si la tumeur est louche (grande taille, croissance rapide), un bilan d'extension (radiographies du thorax de face et de profil, éventuellement échographie de l'abdomen) précèdera la chirurgie, afin de détecter d'éventuelles métastases : leur présence pourrait, en effet, contre-indiquer la chirurgie. Après l'intervention, si l'examen histologique confirme qu'il s'agit d'une tumeur agressive, une chimiothérapie vous sera proposée.

 

 

CHIRURGIE DE L'APPAREIL DIGESTIF

 

Les chirurgies de l'appareil digestif sont très variées, puisqu'elles peuvent intéresser, par ordre "chronologique" (liste non limitative !) :

 

La bouche : plaies de la langue, tumeurs des gencives, de la langue, du pharynx…

 

    

Masse de grande taille au fond de la bouche d'un chat (photo de gauche : la langue est en bas). Aspect d'une tumeur très envahissante, de mauvais pronostic. La ponction de cette masse (photo de droite) ne montre aucune cellule tumorale, mais de très nombreux polynucléaires éosinophiles (cellules avec des granulations orangées), caractéristiques d'un granulome éosinophilique, d'origine allergique (confirmé par biopsie). Il n'y a pas d'indication chirurgicale, la "tumeur" a disparu avec un traitement anti-allergique.

 

 

L'œsophage : déchirures ou nécrose, le plus souvent dues à un corps étranger, qui demandent une suture après ouverture du thorax, et dont le pronostic est toujours très réservé. Tumeurs, souvent secondaires à des parasites (spirocercose), et opérables uniquement si elles sont de petite taille.

 

L'estomac : extraction de corps étrangers, lorsqu'elle n'est pas possible par fibroscopie, tumeurs, et bien sûr syndrome dilatation-torsion de l'estomac (SDTE), essentiellement dans les grandes races : l'estomac est remis en place, puis pexié (c'est à dire fixé à la paroi de l'abdomen), pour diminuer le risque de récidive(photo de droite : radiographie de l'abdomen d'un chien présenté pour SDTE : l'estomac dilaté et tordu remplit presque tout l'abdomen).

 

 

 

Exemple de corps étranger gastrique, avec une brochette dans l'estomac d'un Shi tsu de trois ans, présentant une fièvre et une douleur abdominale aiguë… plusieurs semaines après le barbecue ! À l'échographie, la brochette est bien visible en coupes longitudinale (photo de gauche) et transversale (photo de droite), à l'intérieur de l'estomac. L'extraction de la brochette est présentée sur la vidéo ci-dessous - Extraction rapide, mais suivie de nombreux rinçages avant de pouvoir passer aux sutures ! D'autres corps étrangers digestifs sont visibles en suivant ce lien…et également celui-ci.




L'intestin grêle : là aussi, extraction de corps étrangers, traumas divers, tumeurs… et biopsies pour pouvoir analyser la structure de la paroi de l'intestin dans toute son épaisseur, lors de diarrhées chroniques ne répondant pas aux traitements habituels.

 

   

  

Vomissements, anorexie, abattement, chez un jeune bouledogue français. L'échographie montre la présence d'un corps étranger intestinal. Celui-ci a été localisé à l'extrémité de l'intestin grêle, à côté du cæcum, et a pu être extrait par entérotomie, sans retirer de portion d'intestin (troisième photo : aspect de la suture en fin d'intervention, sur champ imperméable pour empêcher une contamination de l'abdomen lors de l'ouverture de l'intestin). Quatrième photo : aspect du corps étranger (morceau de balle en caoutchouc), après son extraction. Le petit bouledogue a bien récupéré.

 

 

 

Chatte atteinte par deux plombs de carabine à air comprimé, dont un a perforé l'intestin en trois endroits, ainsi que la rate. Dernière photo : vue de l'intestin après entérectomie (retrait de toute la portion avec les trois perforations). La chatte s'est bien remise de l'intervention.

 

Le gros intestin : tumeurs diverses et biopsies

 

L'anus : tumeurs, fistules péri-anales, infections récidivantes des sacs anaux…

 

Et l'on pourra ajouter à cette liste les interventions sur le foie (exérèse d'un lobe, à cause d'une tumeur, exérèse de la vésicule biliaire ou dérivation des voies biliaires…) et sur le pancréas (retrait d'un nodule ou d'une masse, biopsies…)

 

     

Aspect de la vésicule biliaire (parois très épaissies et indurées), après son exérèse chirurgicale chez un chat présenté pour abattement, et présence d'un épanchement dans l'abdomen. Les calque réalisés sur la vésicule biliaire après la chirurgie, ont montré des cellules présentant des caractères cancéreux (photo de droite : aspect hétérogène, noyaux de très grande taille…) L'histologie a malheureusement conclu à un cholangiocarcinome, tumeur très agressive des voies biliaires.



    

Tumeur dans le lobe hépatique latéral droit d'un chat âgé de 13 ans : aspect échographique (photo de gauche), et exérèse chirurgicale du lobe atteint (lobectomie  - photo de droite) : évolution favorable. Il est possible de retirer une tumeur du foie lorsque celle-ci est bien localisée à un lobe, mais pas quand l'organe est largement envahi.

 

 

CHIRURGIE DE L'APPAREIL URINAIRE

 

Les interventions sur l'appareil urinaire sont relativement fréquentes en chirurgie vétérinaire : il s'agit essentiellement d'aller retirer des calculs dans la vessie ou dans l'urètre (entre la vessie et l'extérieur), plus rarement dans un uretère (entre le rein et la vessie, ce qui est beaucoup plus délicat).

 

 

  

Aspect échographique d'un calcul dans l'uretère (taille = 1 à 2 mm), qui empêche 

l'écoulement des urines du rein vers la vessie (ci-dessus à gauche). Ouverture de l'uretère et exérèse du calcul, sous microscope chirurgical (ci-dessis à droite). Aspct du calcul après son retrait (photo de droite).

 

 

On rencontre aussi un certain nombre de tumeurs, qui peuvent conduire à aller retirer un rein (l'animal vivra très bien si le deuxième rein fonctionne correctement… et si la tumeur du premier rein n'était pas trop méchante !)(photos ci-dessous), ou à ouvrir la vessie (notons que la plupart des tumeurs de vessie se traitent médicalement, chez le chien).

 

 

Photos ci-dessus : tumeur de la glande surrénale, étroitement accolée au pôle crânial du rein droit, chez un shi-tsu de neuf ans : aspect à l'échographie (photo de gauche), et après exérèse chirurgicale (photo de droite). Ci-contre à gauche : photo prise en cours d'intervention. De haut en bas : la veine cave caudale, le long du bord supérieur de la photo, la tumeur de la surrénale (noire), et le rein juste en-dessous.

 

Plus rarement, on pourra aller repositionner un uretère mal placé (uretère ectopique), à cause d'une malformation congénitale.

 

 

AUTRES CHIRURGIES ABDOMINALES

 

On citera en vrac des exérèses de la rate (splénectomies), le plus souvent motivées par des tumeurs pouvant peser plusieurs kg. Ces tumeurs, fragiles, sont fréquemment à l'origine de saignements dans l'abdomen : le chien est alors présenté pour une anémie d'apparition aiguë (pouvant justifier une transfusion), ou pour des douleurs, lorsque l'énorme masse se déplace dans le ventre et tire sur ses pédicules. Le pronostic est excellent après exérèse lorsque la tumeur est bénigne, très mauvais s'il s'agit, par exemple, d'un hémangiosarcome. Les autres motifs de splénectomie sont la torsion de rate, accident d'évolution suraiguë qui demande un diagnostic rapide (à l'échographie), et une chirurgie en urgence, et certaines anémies ou thrombopénies (chûte du nombre de plaquettes sanguines) d'origine immunitaire, qui ne répondent de façon durable à aucun traitement médical, et finissent parfois par guérir après splénectomie.

 

On citera également l'exérèse de glande surrénale lorsqu'elle est tumorisée (voir les illustrations dans l'article sur l'échographie, dans "Équipement"), la fermeture des hernies périnéales, et des hernies diaphragmatiques accessibles par l'abdomen, le traitement d'anomalies vasculaires comme les shunts porto-systémiques, etc.

 

 

Deux causes classiques de splénectomie (exérèse chirurgicale de la rate) : tumeur (photo de gauche), et torsion (photo de droite)



     

Malformation vasculaire (shunt porto-systémique) chez un bichon maltais de quatre ans : suspicions clinique (troubles neurologiques) et biologique (ammoniac et acides biliaires élevés), confirmation échographique par mise en évidence du vaisseau anormal (photo de gauche), et correction chirurgicale par fermeture du vaisseau (photo de droite).

 

 

CHIRURGIE THORACIQUE

 

On ouvre moins souvent le thorax que l'abdomen, mais cela arrive tout de même de temps en temps. Le passage se fait généralement entre deux côtes.

 

Nous retrouverons tout d'abord les épillets déjà cités : suite à une fausse déglutition, un épillet peut partir dans les bronches : le chien se met alors à tousser. Soit on intervient rapidement, et l'on peut récupérer l'épillet dans la bronche, par fibroscopie… et tout va bien. Soit l'épillet a le temps de rentrer plus profondément dans le poumon, et il va alors provoquer un abcès sur tout un lobe pulmonaire, ou bien cheminer jusqu'à ressortir dans la plèvre, et provoquer une pleurésie, les poumons flottant alors dans un thorax rempli de pus. La chirurgie consiste, dans le premier cas, à retirer le lobe pulmonaire abcédé, et dans le second cas, à aspirer le pus et rincer abondamment, en espérant localiser le tout petit brin d'herbe à l'intérieur du thorax.

 

On intervient aussi sur le poumon pour retirer une tumeur, à condition que celle-ci soit unique, et présente toutes les apparences d'une tumeur primitive (certains carcinomes pulmonaires du chat).

 

Les tumeurs, déchirures et corps étrangers œsophagiens non accessibles par d'autres voies (fibroscopie, gastrotomie), sont aussi des indications pour une chirurgie thoracique.

 

Une autre indication importante est constituée par les épanchements péricardiques : chez certains chiens, du liquide s'accumule entre le cœur et la fine membrane qui l'entoure, et qui est normalement collée à lui : le péricarde. Ce dernier se met à gonfler comme un ballon de baudruche, mais n'étant pas extensible à l'infini, c'est bientôt le cœur qui se trouve comprimé par le liquide sous pression, qui l'empêche de "pomper" normalement (photo de droite). Il en résulte de graves troubles circulatoires chez le chien, avec une accumulation de liquide qui fait gonfler le ventre. En l'absence de traitement, l'issue est la mort de l'animal. Beaucoup de processus peuvent être à l'origine d'un épanchement péricardique, mais on peut dire schématiquement qu'une moitié de ces épanchements est d'origine tumorale (une tumeur cardiaque est détectée à l'échographie, le pronostic est alors généralement mauvais), et l'autre moitié est qualifiée d'idiopathique (origine inconnue). Dans ce dernier cas, l'épanchement est ponctionné sous contrôle échographique, et le chien traité avec des anti-inflammatoires, afin de diminuer l'inflammation du péricarde et du même coup le risque que l'épanchement se reforme. Si cela se produit malgré tout, il est indiqué d'intervenir chirurgicalement, et de retirer la majeure partie du péricarde : ainsi, le cœur ne pourra plus être comprimé par un quelconque épanchement. Il s'agit d'une chirurgie délicate, mais c'est le seul traitement possible en cas d'épanchement péricardique récidivant. 

 

 

                                             

 

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