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Cardiologie

 

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Les points forts :

 

  • Il est important d'ausculter le cœur d'un chien ou d'un chat au moins une fois par an, lors d'une visite de routine comme la vaccination annuelle, par exemple.
  • La découverte d'un souffle ou de toute autre anomalie (arythmie…), lors de cette visite de routine, devrait conduire à réaliser une échographie cardiaque afin de savoir précisément ce qui se passe dans le cœur : en effet, un traitement adapté au stade et à la nature de la maladie cardiaque peut retarder l'apparition des symptômes, et augmenter la durée et la qualité de vie de l'animal.
  • L'électrocardiogramme, la radiographie, les examens de laboratoire et la mesure de tension artérielle, sont d'autres moyens dont nous disposons pour explorer une affection d'origine cardiaque.
  • La maladie valvulaire dégénérative (MVD) est la maladie cardiaque la plus fréquente chez le chien (surtout de petite race et chez le cavalier king charles), la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) la plus fréquente chez le chat.
  • En dehors de ces deux affections, les cardiopathies congénitales (sténoses artérielles, persistance du canal artériel…), et d'autres cardiopathies acquises (cardiomyopathie dilatée du chien, épanchements péricardiques et tumeurs cardiaques, dirofilariose, myocardites…), sont assez couramment rencontrées.
  • Un chien qui tousse (notamment la nuit), qui s'essouffle, qui fatigue vite, un chat qui a du mal à respirer, qui respire la bouche ouverte, devraient être rapidement présentés en consultation. Des syncopes chez le chien, une paralysie brutale des pattes arrière chez le chat, peuvent aussi être des symptômes de maladie cardiaque.

 

 

 

                                      

 

 

 

La cardiologie constitue l'un des motifs de consultation les plus fréquents, chez les chiens et les chats dont nous nous occupons. Très schématiquement, nous devons reconnaître et traiter des malformations cardiaques chez les jeunes animaux (sténose de l'aorte ou de l'artère pulmonaire, communication entre deux cavités cardiaques…), et des maladies acquises (déformation des valvules cardiaques, maladies du muscle cardiaque, tumeurs…) chez les chiens et chats plus âgés. 

 

 

LES MOYENS D'EXPLORATION

 

1 - L'examen clinique

 

Le recueil des commémoratifs et l'examen clinique constituent la première étape - indispensable - de la prise en charge d'un animal cardiaque. On n'abordera pas de la même manière un jeune bouledogue avec un souffle cardiaque crânial droit (suspicion de sténose pulmonaire) et un vieux caniche avec un souffle apexien gauche (maladie valvulaire dégénérative probable : voir plus loin, la description de ces maladies). La mise en évidence d'une arythmie à l'auscultation cardiaque conduira à réaliser en priorité un électrocardiogramme, alors que des bruits cardiaques très étouffés feront suspecter un épanchement autour du cœur ou dans la plèvre, que l'on identifiera par radiographie ou échographie.

 

Le cœur des chiens et des chats est ausculté en routine à chaque consultation, notamment à l'occasion des vaccins annuels. Cette aucultation est particulièrement attentive lors de la première visite d'un chiot, afin de détecter une éventuelle malformation congénitale.

 

  

Photo de gauche : auscultation cardiaque d'un petit chi hua hua, lors de son premier vaccin. Photo de droite : auscultation cardiaque d'un chat adulte, lors de son rappel annuel.

 

 

2 - L'électrocardiogramme (ECG)

 

L'ECG permet de mettre en évidence les troubles du rythme cardiaque, que l'on classera schématiquement en supra-ventriculaires et ventriculaires (photo de droite : réalisation d'un ECG sur Babou).

 

La découverte d'une arythmie cardiaque peut expliquer les symptômes d'un chien (par exemple, une fatigue). Explorer cette arythmie permet de mieux comprendre la maladie cardiaque dont souffre le chien, et d'en préciser la gravité (par exemple, une fibrillation atriale aggrave le pronostic chez un chien présentant une cardiomyopathie dilatée). La mise en évidence d'une arythmie doit rendre très prudent avant une intervention chirurgicale, et si celle-ci est indispensable, le tracé ECG sera surveillé avant et pendant l'anesthésie, mais aussi après le réveil (cas des arythmies ventriculaires accompagnant très souvent les torsions d'estomac chez le chien… et se déclarant parfois 48 heures après une chirurgie réussie). Une arythmie demandera bien sûr un suivi, et souvent un traitement, spécifiques.

 

 

Tois exemples d'anomalies détectées sur l'électrocardiogramme, chez des chiens : par ordre d'apparition du haut vers le bas : bradycardie avec blocs atrio ventriculaires de grade 2 (BAV2) de type Mobitz 2, , extrasystoles ventriculaires (ESV), et fibrillation atriale (FA).


 

Évolution de l'électrocardiogramme chez Choupi, jeune Jack Russel présentant un hypocorticisme (maladie d'Addison). En haut à gauche, Choupi, très abattue, pendant la réalisation de son premier ECG. Celui-ci (premier tracé), est très perturbé, avec un cœur très ralenti (bradycardie) à 40 battements par minute (bpm), et disparition des ondes P. Le deuxième tracé, réalisé 24 heures après le début du traitement, montre une réapparition des ondes P et une fréquence plus élevée (80 à 100 bpm), mais on observe des blocs atrio-ventriculaires (ondes P non conduites). Le troisième ECG est réalisé 48 heures après la mise en route du traitement : Choupi a retrouvé une forme quasi-normale (en haut à droite), et le tracé ECG est normalisé (fréquence cardiaque 140-150 bpm).


 

 

Tous les animaux sur qui nous réalisons une intervention chirurgicale dépassant quelques minutes (castration de chien, stérilisation de chienne ou de chatte… et toutes les chirurgies plus importantes), sont placés sous contrôle électrocardioscopique pendant toute la durée de l'anesthésie (photo de droite). Tout trouble du rythme ou changement de la fréquence cardiaque est ainsi détecté et pris en charge précocément.

 



3 - La mesure de tension artérielle

 

L'hypertension artérielle peut évoluer de façon isolée ou être secondaire à une autre maladie (hyperthyroïdie du chat, insuffisance rénale chronique…), mais elle a de toute façon une répercussion sur le muscle cardiaque. Devant un cœur aux parois épaissies, ou en cas de maladie prédisposant à l'hypertension, il sera donc important de mesurer la tension artérielle, et de traiter l'hypertension si elle est présente.

 

 

Parois du ventricule gauche très épaissies chez Ophélie, chienne atteinte d'un syndrome de Cushing à l'origine d'une hypertension artérielle. À droite, mesure de tension artérielle chez Doux, un chat hyperthyroïdien et hypertendu.

 

 

4 - Le laboratoire

 

Un certain nombre d'analyses sont pratiquées depuis longtemps chez l'animal cardiaque : soit pour rechercher la cause de la maladie cardiaque (antibiogramme dans une myocardite, différents tests pour rechercher une dirofilariose (ver du cœur), hormones thyroïdiennes pour l'hyperthyroïdie du chat, potassium pour l'hypocorticisme…), soit pour évaluer l'état du patient, avant de commencer à le traiter ou pour ajuster un traitement en cours (fonction rénale, ionogramme).

 

Depuis peu, des biomarqueurs cardiaques, dosables sur une simple prise de sang, sont disponibles en médecine vétérinaire : il s'agit essentiellement de la troponine et du Nt-ProBNP. L'intérêt et les indications des biomarqueurs restent à définir en médecine vétérinaire, mais le dosage du Nt-ProBNP aide, par exemple, à différencier les causes bronchopulmonaires des causes cardiaques, chez un chat présentant de grandes difficultés respiratoires.

 

 

5 - La radiographie

 

La radiographie est l'un des examens fondamentaux en cardiologie, puisqu'elle nous montre non seulement la silhouette cardiaque, mais aussi ce qui se passe dans le reste du thorax : conséquences de la maladie affectant le cœur, comme un œdème pulmonaire dans une maladie valvulaire dégénérative de chien, un épanchement pleural dans une cardiopathie hypertrophique de chat, ou une dilatation anormale de l'artère pulmonaire droite dans une dirofilariose, mais aussi toutes sortes d'autres problèmes n'ayant rien à voir avec le cœur, mais pouvant faire croire à une maladie cardiaque : pneumothorax, hernie diaphragmatique, méga-œsophage, tumeurs pulmonaires… pour ne citer que quelques exemples. (Ci-dessus à droite : radiographie thoracique de Fanny, Cavalier King Charles de six mois atteinte d'une malformation congénitale de la valve mitrale : le cœur est extrèmement dilaté (la trachée est coincée entre le cœur et la colonne vertébrale), et un œdème pulmonaire important est visible à la base du cœur. La chienne va bien sous traitement, plus de deux ans après).

 

La principale limite de la radiographie est qu'elle ne nous dit pas ce qui se passe à l'intérieur du cœur : une grosse silhouette cardiaque peut être le résultat aussi bien d'un cœur très dilaté (maladie valvulaire dégénérative évoluée, cardiomyopathie dilatée…), que d'un épanchement péricardique avec un tout petit cœur au milieu. De la même façon, lorsque le thorax est rempli de liquide, la radio ne nous montre qu'une plage blanche uniforme, sans nous dire ce qui se passe derrière (voir plus loin la radio de Mogwai). C'est là que l'échographe trouve toute sa place, en nous permettant de voir à travers les liquides et les tissus.

 

 

6 - L'échographie

 

L'échographie a révolutionné la cardiologie : cet examen permet de voir non seulement l'intérieur du cœur, comme indiqué ci-dessus, mais aussi comment le cœur fonctionne, dans quelle direction et à quelle vitesse se déplacent les flux de sang entre les différentes cavités et à l'intérieur des vaisseaux. De nombreux exemples d'échocardiographie seront donnés dans cet article, et ailleurs sur le site (voir aussi l'article : Équipements / Échographie de ce site). On peut étudier la forme du cœur en échographie bidimensionnelle (coupes petit axe et grand axe), son fonctionnement au cours du temps en mode TM (temps mouvement), et les flux sanguins à l'intérieur du cœur et des gros vaisseaux grâce aux dopplers pulsé, continu et couleur.

 

 

Quelques exemples d'images échographiques du cœur. En haut à gauche : mode bidimensionnel, coupe grand axe du cœur d'un chat atteint de CMH : parois du ventricule gauche épaisses, dilatation des atria, épanchement pleural tout autour. En haut à droite : coupe petit axe et mode TM (temps mouvement) chez le même chat : on peut voir comment le ventricule gauche se contracte en fonction du temps. En bas à gauche : doppler continu sur la valve mitrale d'un chat atteint de CMH : très importante régurgitation. En bas à droite : doppler couleur qui met en évidence un rétrécissement anormal du tronc pulmonaire chez un jeune bouledogue français.

 

 

 

LES PRINCIPALES MALADIES CARDIAQUES

 

LES CARDIOPATHIES CONGÉNITALES

 

Lors de la première visite d'un jeune animal, (au premier vaccin d'un chiot ou d'un chaton, par exemple, ou pendant l'examen pré-opératoire d'un chat avant castration), il arrive malheureusement que nous découvrions un souffle cardiaque. Cette annonce est toujours source d'anxiété pour les propriétaires, qui nous amenaient leur nouveau compagnon, chez qui tout semblait aller très bien, pour une simple visite de routine.

 

Pour contrariante qu'elle soit, cette découverte n'est pas forcément une catastrophe : certains souffles sont l'expression d'une malformation cardiaque bénigne et qui restera sans conséquence (sténose pulmonaire peu serrée, par exemple), et peuvent même parfois être entendus en l'absence de toute malformation cardiaque (notamment chez le chat). La découverte d'un souffle conduira soit à renouveler l'examen lors d'une visite de contrôle, pour vérifier si le souffle est toujours là, soit à aller regarder le cœur en échographie pour découvrir l'origine du souffle. Une fois cette origine découverte, sa gravité pourra être évaluée, et un traitement pourra être mis en œuvre, si nécessaire.

 

Dans les cas, heureusement plus rares, où le jeune animal est présenté d'emblée avec des symptômes, (souffle cardiaque associé à une fatigue anormale, à de l'eau dans le ventre (ascite), à des syncopes…), l'échographie cardiaque et le traitement seront mis en œuvre immédiatement.


Les principales malformations cardiaques que nous rencontrons chez le jeune animal sont les rétrécissements de gros vaisseaux (sténose sous-aortique (photos ci-dessous), sténose pulmonaire), les communications anormales entre les deux oreillettes (atria) ou entre les deux ventricules, des anomalies des valvules entre oreillette et ventricule (dysplasie mitrale ou tricuspide) ou à l'intérieur des gros vaisseaux (valvules aortiques ou pulmonaires), la persistance de vaisseaux embryonnaires qui auraient dû se fermer à la naissance (persistance du canal artériel : photos ci-dessous)… et toutes sortes de combinaisons entre toutes les anomalies précédentes ! (tétralogie de Fallot par exemple).

 



Sténose sous-aortique chez une jeune chienne croisée berger belge : le bourrelet obstruant le départ de l'aorte (photo de gauche - flèche) est bien visible. Du fait de ce rétrécissement, le flux sanguin dans l'aorte est beaucoup trop rapide (près de 6 m/sec), et turbulent (doppler continu aortique, sur la photo de droite) : on peut estimer la gravité de la malformation et la réponse au traitement, en fonction de cette vitesse de flux. Autres anomalies chez cette chienne : une communication inter-atriale et un reflux mitral (doppler couleur, sur la photo de droite).

 

 

Deux cas de persistance du canal artériel chez le chien : un canal normal chez l'embryon, mais qui aurait dû se fermer à la naissance, relie l'aorte au tronc pulmonaire, provoquant le mélange des sangs oxygéné et non oxygéné. Photo de gauche : on voit au doppler couleur le flux tourbillonnant remonter à travers un étroit canal, en provenance de l'aorte, et se jeter dans le tronc pulmonaire ; il est possible de mesurer le diamètre du canal. Photo de droite : le doppler continu sur le tronc pulmonaire montre un flux continu caractéristique.

 

 

LES CARDIOPATHIES ACQUISES :

 

Une maladie cardiaque peut être diagnostiquée chez l'adulte, soit lors d'un examen clinique de routine chez un chien ou un chat ne présentant aucun symptôme (souffle découvert lors d'un vaccin, alors que rien d'anormal n'avait été entendu les années précédentes), soit à l'occasion d'une maladie : détresse respiratoire ou paralysie d'apparition brutale chez un chat, fatigabilité, essoufflement ou toux chez le chien.

La affections cardiaques les plus fréquentes sont la maladie valvulaire dégénérative (MVD), les maladies du muscle cardiaque (cardiomyopathie dilatée du chien, cardiomyopathies diverses du chat), les épanchements péricardiques, les tumeurs cardiaques, la dirofilariose et les myocardites.

 

1 - La maladie valvulaire dégénérative (MVD)

 

Il s'agit d'une maladie dégénérative d'évolution lente (souvent cinq ans ou plus), dans laquelle les valves séparant les oreillettes (atria) des ventricules se déforment, s'épaississent, s'aplatissent… perdant ainsi leur étanchéité. Lorsque le ventricule gauche se contracte, le sang part normalement dans l'aorte, et ne peut pas remonter dans l'oreillette, fermée par la valve mitrale (dessin de droite, brochure Mérial). Si celle-ci n'est plus étanche, lorsque le ventricule gauche se contracte, la majeure partie du sang est bien expulsée dans l'aorte, mais un jet remonte dans l'oreillette à travers la valve mal fermée (ci-dessous à gauche, brochure Mérial). Le souffle que l'on entend lorsque l'on ausculte le chien, est dû au passage de ce sang sous pression, à travers la valve mal fermée. Le jet de sang va frapper le plafond de l'atrium gauche. Il augmente aussi la pression à l'intérieur de celui-ci. Après plusieurs mois de ce régime, l'atrium gauche commence donc à se déformer, à se dilater.

La pression étant maintenant très élevée à  l'intérieur de l'atrium gauche, le sang
oxygéné revenant des poumons n'arrive plus à s'y introduire normalement… et de proche en proche, la pression va donc augmenter à l'intérieur des veines pulmonaires, jusqu'à ce que le plasma du sang se trouve poussé vers l'extérieur par la pression, à travers la paroi des veines pulmonaires : c'est ainsi que l'on se retrouve avec de l'eau dans le poumon, et l'eau dans le poumon constitue l'œdème pulmonaire. (Ouf ! j'espère avoir été assez clair).

 

Pendant ce temps-là, le cœur continue à se dilater : c'est maintenant au tour du ventricule gauche, ce qui élargit la base de la valve mitrale et augmente donc encore la fuite. Puis le cœur droit se dilate à son tour. Ce gros cœur flasque aux parois minces a, bien sûr, toutes les peines du monde à se contracter normalement. Les influx électriques diffusent mal dans les fibres très étirées des parois de ce cœur abîmé, ce qui provoque des troubles du rythme (fibrillation atriale, extrasystoles ventriculaires…), qui rendent le travail du cœur encore moins efficace. Les cordages qui retiennent la valve mitrale se rompent les uns après les autres, et chaque rupture provoque une aggravation brutale. Bref, ici comme ailleurs, les choses ne s'arrangent pas avec le temps…

 

La MVD touche essentiellement les petites races (chiens de moins de dix kilos)… dont le Cavalier King Charles, chez qui il existe une prédisposition génétique à la maladie.

 

Une fois que l'on a entendu un souffle, l'échographie est importante, car elle va nous dire s'il s'agit bien d'une MVD, ou si le souffle est dû à autre chose. S'il s'agit bien d'une MVD, l'échographie va aussi nous dire à quel stade nous en sommes, et s'il est conseillé de commencer ou non un traitement. En l'état actuel des connaissances, (on écrira peut-être autre chose dans cinq ans), il semble qu'il soit inutile de traiter un chien en tout début d'évolution, quand l'atrium gauche n'a pas encore commencé à se déformer. En revanche, une fois le remodelage cardiaque commencé, la mise en œuvre d'un traitement ralentira l'évolution de la maladie, et évitera les aggravations brutales "en marche d'escalier".

Si le chien présente déjà des symptômes (toux le plus souvent, essoufflement, fatigue, ascite…), d'autres examens seront réalisés (radiographie, ECG…), afin d'évaluer les répercussions de la maladie cardiaque sur l'organisme, et de prescrire le traitement le plus adapté.

 

Maladie valvulaire dégénérative chez Victor, Cavalier King Charles de huit ans. Sur la photo de gauche, l'atrium gauche (AG) est très dilaté, et les valvules mitrales (vm) très déformées, avec un aspect en massue. Sur le doppler couleur de droite, on voit que lorsque le ventricule gauche (VG) se contracte, le sang est expulsé dans l'aorte (AO), visible sous la forme d'une bande bleue, mais que dans le même temps, une grande quantité de sang remonte en tourbillonnant dans l'atrium gauche (plage multicolore), qu'elle remplit entièrement : cette image indique un reflux mitral très important. La même chose en "live" sur la vidéo ci-dessous.

 

  

Autre moyen de mettre en évidence le reflux mitral, cette fois au doppler continu, chez le même chien : la forte régurgitation est visible à chaque battement cardiaque, sous la ligne de base (photo de gauche). Toujours chez Victor, dilatation de l'atrium gauche (photo de droite) : son diamètre est pratiquement le double de celui de l'aorte, alors qu'il devrait être à peine supérieur. Victor a été mis sous traitement dès le début du remodelage cardiaque, et présente aujourd'hui très peu de symptômes, malgré une déformation cardiaque importante.


 

 

 

2 - Les cardiomyopathies du chat (CMH et autres)

 

Les cardiomyopathies sont des maladies du muscle cardiaque (myocarde). La cardiomyopathie la plus fréquente chez le chat est la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), dans laquelle les parois du ventricule gauche s'épaississent au détriment de la cavité ventriculaire, qui rétrécit. Lorsque l'atrium gauche se contracte, le sang ne peut donc plus pénétrer normalement dans la petite cavité du ventricule gauche, incapable de se dilater à cause de ses grosses parois. La pression à l'intérieur de l'atrium gauche va donc augmenter, et l'atrium gauche va se dilater. Comme dans la MVD, le sang ne pouvant plus revenir librement dans l'atrium gauche va stagner en amont, conduisant à un œdème pulmonaire et surtout à un épanchement à l'intérieur de la plèvre : le chat présentera donc de grandes difficultés respiratoires (halètement bouche ouverte, discordance respiratoire…), souvent d'apparition brutale (Voir des exemples de radiographies du poumon avant et après traitement, chez  un chat atteint de CMH, à la fin de cet article).

 



Aspect échographique du cœur d'un chat atteint de cardiomyopathie hypertrophique.

Ci-dessus à gauche : coupe grand axe (cœur vu dans le sens de la longueur), qui montre deux atria très dilatés (notamment l'atrium gauche), surplombant de toutes petites cavités ventriculaires, comprimées par des parois très épaisses. Ci-dessus à droite : mouvements en fonction du temps des parois du ventricule gauche, très épaissies. Ci-contre à droite : Importante dilatation de l'atrium gauche, comparé au diamètre de l'aorte.

 

 

Autre conséquence de la dilatation de l'atrium gauche : le sang qui ne transite plus normalement de l'atrium vers le ventricule aura tendance à stagner et à tourbillonner dans l'atrium dilaté, et à former des caillots (thrombus). Une fois un thrombus constitué, des petits morceaux vont s'en détacher de temps en temps, et aller se coincer dans une artère, bloquant la circulation sanguine et empêchant l'oxygénation, au-delà du caillot. La principale localisation de ces thrombus est la bifurcation iliaque, (le "carrefour" où l'aorte se divise en deux artères, qui vont partir chacune dans une patte arrière). Il en résulte pour le chat une paralysie des deux postérieurs, d'apparition extrèmement brutale, et très douloureuse (photos ci-dessous). On observe aussi des thromboses pulmonaires, rénales, etc.

 

   

Thrombose aortique chez le chat. Photo de gauche : paralysie des deux pattes arrières, d'apparition brutale, toujours dramatique. Photo de droite : Le caillot (thrombus) est mis en évidence à l'échographie, à l'endroit où l'aorte se divise en artères iliaques qui vont irriguer les deux pattes arrière. L'échographie montre aussi la déformation cardiaque à l'origine de la thrombose, dans la grande majorité des cas.

 

À côté de la CMH, on rencontre chez le chat des cardiomyopathies restrictives (CMR), caractérisées par des lésions de fibrose à l'intérieur du muscle cardiaque, ou même en travers de la cavité du ventricule gauche, et plus rarement des cardiomyopathies dilatées, comme chez le chien (voir plus loin).

 

 

Cardiomyopathie dilatée chez un chat. Photo de droite : la cavité du ventricule gauche est de grande taille, les parois sont minces et se contractent peu (fraction de raccourcissement = 15 %). Un épanchement pleural est visible autour du cœur. Photo de droite : toutes les cavités sont dilatées, et les parois très fines.

 

On a longtemps considéré que l'origine des cardiomyopathies était avant tout génétique (forte prédisposition raciale chez le Maine Coon, le ragdoll ou le sphynx, par exemple), mais on sait aujourd'hui que l'hyperthyroïdie, l'hypertension artérielle, l'acromégalie… peuvent conduire à une dilatation de la paroi ventriculaire évoquant une CMH. Et l'on découvre actuellement que diverses infections du chat peuvent aussi se trouver à l'origine de cardiomyopathies hypertrophiques… parfois réversibles ! (photos ci-dessous).

 

  

 

     

Mogwai, jeune chaton présenté pour abattement, essoufflement, et gros ventre (en haut à gauche). Le chaton est fiévreux et un souffle cardiaque est entendu à l'auscultation. Une radiographie (en haut à droite) montre la présence d'une grande quantité d'eau dans la plèvre (épanchement pleural), et l'abdomen (ascite). À l'échographie cardiaque, entouré d'un épanchement pleural, le cœur apparaît très anormal (photo du milieu, à gauche) : petit cœur gauche à parois très épaisses, énorme dilatation du ventricule et de l'atrium droits. Après un mois de traitement cardiaque + antibiotique, l'ascite et de l'épanchement pleural ont disparu de façon inespérée, et Mogwaï est en forme, avec une normalisation du cœur, à l'échographie. Le contrôle à six mois montre une normalisation des proportions entre les différentes cavités du cœur (photo ci-dessus à gauche), et le chaton souffreteux est devenu un beau matou (photo ci-dessus à droite). il s'agissait visiblement d'une cardiomyopathie réversible, d'origine infectieuse.

 

Les cardiomyopathies félines se diagnostiquent à l'échographie. La radiographie permet de mettre en évidence les répercussions sur le poumon (œdème, épanchement…). Des biomarqueurs cardiaques (troponine, NT-proBNP), d'utilisation récente, semblent intéressants pour diagnostiquer précocément une cardiomyopathie sur une simple prise de sang, et différencier celles qui sont cause de symptômes de celles qui n'en provoquent pas.

 

Si l'on trouve une cause à une cardiomyopathie féline (hyperthyroIdie, hypertension, infection…), cette cause sera bien sûr traitée, ce qui permettra parfois la guérison de la maladie cardiaque (voir le cas de Mogwai, ci-dessus). Dans de nombreux cas, malgré tout, aucune cause n'est mise en évidence. Si le chat présente des symptômes, un traitement est donné pour lutter contre les œdèmes, les épanchements et la formation de thrombus. En revanche, si le chat présente un cœur anormal sans symptôme, rien ne prouve à l'heure actuelle que la mise en œuvre précoce d'un traitement améliorera ses durée et qualité de vie.

 

 

3 - Les cardiomyopathies dilatées (CMD) du chien


 Deuxième cardiopathie acquise du chien par sa fréquence, la cardiomyopathie dilatée touche essentiellement les races grandes à géantes (dogues, saint Bernards, voire bergers allemands…), avec un poids moyen de 38 kg. Des formes particulières de CMD affectent le doberman, le boxer et le cocker.

 

La CMD se caractérise par un amincissement des parois du cœur, une dilatation de toutes les cavités (dessin de gauche, brochure Mérial), et une perte de contractilité (inotropisme). La fraction de raccourcissement, qui mesure la contractilité, est le plus souvent effondrée (valeurs usuelles supérieures à 33 %).

 

Les conséquences de la CMD sont doubles. D'une part, la mauvaise contractilité provoque un bas débit : le sang, faiblement expulsé, peine à irriguer et à oxygéner les différents organes. Il en résulte de la fatigue, un amaigrissement, voire des syncopes. Par ailleurs, le sang revenant des poumons vers l'atrium gauche se "heurte" au sang stagnant dans les cavités cardiaques dllatées, et même au sang refluant du ventricule gauche vers l'atrium gauche, comme dans la MVD présentée plus haut : en effet, la dilatation cardiaque est souvent telle que les feuillets de la valve mitrale s'éloignent les uns des autres, et perdent ainsi leur étanchéité. La conséquence, comme dans la MVD, en est l'œdème pulmonaire, se traduisant par de l'essoufflement et de la toux. Un malheur n'arrivant jamais seul, lorsque le cœur est suffisamment dilaté, les fibres distendues transmettent mal les influx électriques, et des troubles du rythme cardiaque apparaissent : fibrillation atriale le plus souvent, mais aussi extrasystoles ou tachycardie ventriculaires (voir deux exemples ci-dessous, dans le paragraphe "Electrocardiogramme"). Ces troubles du rythme rendent encore plus inefficace le travail de ce cœur déjà bien déficient.

 

Les radiographies thoraciques montrent généralement une importante dilatation de la silhouette cardiaque, mais ceci ne suffit pas à diagnostiquer une CMD : un épanchement péricardique, une MVD très évoluée… peuvent également se traduire par une silhouette cardiaque de grande taille. L'échographie montre les parois cardiaques minces, les cavités dilatées, et la faible contractilité. L'électrocardiogramme permet de détecter les troubles du rythme (photos ci-dessous).

 

  

CMD chez une chienne beauceron de sept ans, présentant de la fatigue et de l'ascite (eau à l'intérieur du ventre) : ci-dessus à gauche, radiographie du thorax montrant un cœur de très grande taille, qui soulève la trachée et la coince littéralement sous la colonne vertébrale. Un épanchement pleural (eau à l'intérieur de la plèvre), est également visible ventralement. Photo de droite : échographie cardiaque montrant une énorme dilatation de l'atrium gauche,  par rapport à l'aorte (rapport AG/Ao = 3,5, valeurs usuelles ≤ 1,2).

 

Echographie cardiaque chez la même chienne : le ventricule gauche présente des parois fines, et une cavité très dilatée. Il se contracte faiblement (fraction de raccourcissement = 25 % ; valeurs usuelles : 33 - 66 %).

 

 

Echographie cardiaque, toujours chez la même beauceronne de sept ans : la photo de gauche montre la forte dilatation de toutes les cavités cardiaques, délimitées par des parois anormalement fines. La photo de droite montre la régurgitation massive du sang dans les deux atria (oreillettes), conséquence d'une mauvaise fermeture des valvules, trop écartées les unes des autres, du fait de la dilatation cardiaque, pour pouvoir rester étanches.

 

Conséquence de la dilatation cardiaque : une désorganisation des "circuits électriques" à l'intérieur du muscle cardiaque, d'où des arythmies : ici, une fibrillation atriale, classique dans les CMD, mais avec aussi quelques extrasystoles ventriculaires, plus inhabituelles.

 

Le pronostic est généralement mauvais, avec des durées de vie de quelques mois… mais on a parfois de bonnes surprises (nous avons traité des chiens atteints de CMD pendant près de deux ans). Le traitement, s'il ne guérit pas la maladie cardiaque, peut toutefois permettre au chien de vivre dans de bonnes conditions.

 

 

4 - Les épanchements péricardiques et tumeurs cardiaques

 

Le péricarde est une très fine membrane qui entoure le cœur, et qui lui est adhérente : à l'état normal, il n'y a pas d'espace entre le cœur et son péricarde. Parfois, pour différentes raisons, il arrive que du liquide s'accumule dans cet espace virtuel. Le péricarde se distend dans un premier temps, mais n'étant pas extensible à l'infini, c'est bientôt le cœur qui va se retrouver comprimé par le liquide sous pression, à l'intérieur de sa poche. Lorsque la pression devient trop forte, les cavités cardiaques (en premier lieu l'atrium droit, qui a la paroi la plus fine), n'arrivent plus à se dilater, et ne peuvent donc plus se remplir de sang : c'est le phénomène de tamponade. Le sang qui ne peut plus revenir dans le cœur droit (essentiellement en provenance de l'abdomen), stagne en amont du cœur, la pression augmente à l'intérieur des vaisseaux sanguins, le plasma suinte à travers la paroi de ces derniers, et se retrouve dans l'abdomen sous forme d'ascite. Les chiens souffrant d'un épanchement péricardique nous sont donc généralement présentés avec un gros ventre rempli d'eau (ci-dessus à droite).

 

 

Photo de gauche : important épanchement péricardique, qui comprime le cœur d'un chien. Photo de droite : l'observation du cœur de ce chien permet malheureusement de mettre en évidence une tumeur à l'origine de l'épanchement, dans la paroi du ventricule gauche.

 

De nombreuses maladies peuvent être à l'origine d'un épanchement péricardique, mais la plupart des cas sont dûs soit à une tumeur cardiaque, soit à une inflammation idiopathique (sans cause connue) du péricarde. À l'examen clinique, l'auscultation cardiaque révèle des bruits cardiaques étouffés. Les radiographies thoraciques montrent une silhouette cardiaque ronde et de grande taille, mais ne permettent pas de voir ce qui se passe à l'intérieur, donc de distinguer un épanchement péricardique d'une CMD, par exemple. L'échographie permet à la fois de reconnaître l'épanchement péricardique, et dans la plupart des cas, de faire la distinction entre une origine tumorale et un épanchement idiopathique (pas de tumeur visible, dans ce dernier cas).

 

 

Photo de gauche : épanchement péricardique chez un chien : après incision du péricarde distendu, le cœur apparaît petit, comprimé par la pression du liquide d'épanchement. Photo de droite : liquide hémorragique aspiré après ponction d'un épanchement péricardique, chez une chienne berger allemand de douze ans : six cents milliitres ont ainsi été retirés.

 

Le traitement, en l'absence de tumeur cardiaque, consiste à ponctionner l'épanchement (photo ci-dessus à droite), ce qui permet au cœur décomprimé de retrouver son volume normal, et de battre à nouveau normalement. Il ne reste plus alors à espérer que l'épanchement ne se reformera pas ! si cela se produit, le retrait chirurgical de la majeure partie du péricarde sera conseillée : il s'agit d'une intervention importante, qui demande l'ouverture du thorax, mais au moins le cœur ne pourra-t-il plus être comprimé à l'intérieur de cette poche.

 

En dehors des tumeurs provoquant un épanchement péricardique, diverses tumeurs peuvent se développer dans le cœur ou sur les gros vaisseaux (base de l'aorte notamment), ou bien à l'intérieur du thorax et gêner le fonctionnement cardiaque par effet de masse.

 

 

5 - La dirofilariose

 

 

Dirofilaria immitis est un ver rond, qui peut atteindre 30 cm de long à l'état adulte (photo ci-dessus : trois filaires adultes extraites du cœur d'un chien). Elle est transmise par piqure de moustique, et se développe dans les artères pulmonaires et le cœur droit du chien, plus rarement du chat. La filaire n'est présente en métropole que dans des zônes géographiques très localisées, essentiellement sur le pourtour méditerranéen. Elle est, en revanche, très répandue dans les DOM TOM (Martinique, Guadeloupe, Guyane, Réunion, Nouvelle Calédonie…). Au niveau très local, nous ne rencontrons jamais de chiens ayant contracté la dirofilariose aux environs de Calvisson et de Villevieille. Mais il suffit de parcourir quelques dizaines de kilomètres en direction d'Aigues Mortes, par exemple, pour se retrouver en zône de dirofilariose (photo ci-dessous). Pour faire court, les "moustiques" des environs de Sommières, et plus au nord dans les Cévennes, transmettent la leishmaniose, ceux du bord de mer, au sud, transmettent la dirofilariose.

 

 

Habituellement, les chiens hébergeant peu de vers ne présentent pas de symptôme. (C'est le cas le plus fréquent, en métropole). En revanche, en cas d'infestations massives ou répétées, (imaginez plusieurs dizaines de ces longs vers à l'intérieur d'un cœur de chien !), on observe une fatigue à l'effort, de la toux, un essoufflement même au repos, de l'ascite, et dans les cas les plus graves, une obstruction de la veine cave par un véritable bouchon de vers, entraînant une anémie brutale et un état de choc. En général, les symptômes de dirofilariose sont plus discrets chez les chats.

 

Le diagnostic peut se faire sur prise de sang, soit par un test sérologique (réalisé en laboratoire, ou en clinique vétérinaire à l'aide d'un test rapide), soit par mise en évidence directe des microfilaires (les larves des filaires adultes), sur frottis sanguin. Les filaires adultes peuvent être observées à l'échographie, dans le ventricule droit des chiens infectés.

 

   

Photo de gauche : une microfilaire de Dirofilaria immitis, sur frottis sanguin. À droite : filaires adultes dans le ventricule droit d'un chien : deux vers sont bien visibles dans le sens de la longueur (flèches), d'autres sont vus en coupe transversale ou plus ou moins tangentielle. Sur le film ci-dessous, on voit une microfilaire s'agiter dans une goutte de sang frais, non coloré.


 

Une prévention doit être mise en place pour les chiens vivant (ou voyageant !) en zône de dirofilariose : Camargue ou étang de Berre, vacances en Corse, en Italie (plaine du Pô, Toscane), en Espagne (provinces du sud, Majorque, Canaries), DOM… Elle fait appel à la fois à des répulsifs identiques à ceux que l'on utilise pour la prévention de la leishmaniose (en collier, pipettes, ou spray), et à une chimioprévention (à administrer une fois par mois, en commençant avant le départ, et en continuant plusieurs semaines après le retour).

 

Le traitement n'est pas forcément justifié, et doit en tout cas faire l'objet d'une discussion, lorsque le chien est peu infesté et ne présente pas de symptôme. Chez les chiens symptomatiques, le traitement sera adapté à l'état de l'animal, et s'accompagnera d'une surveillance stricte. Chez le chat, on essaye rarement de tuer les filaires, et l'on se contente généralement de traiter les symptômes, s'il y en a.

 

 

6 - Les endocardites

 

Certaines bactéries vont se localiser sur les parois internes du cœur, notamment sur les valvules, qui se retrouvent déformées. Il s'ensuit des fuites entre les valvules devenues non étanches, comme dans la MVD. Les valvules aortiques sont les plus souvent touchées, mais toutes les valvules du cœur peuvent être atteintes.

 

L'apparition d'un souffle cardiaque ou d'un trouble du rythme, jamais entendus jusque là, à l'auscultation d'un chien présentant des signes d'infection (fièvre, augmentation des globules blancs…), doit faire suspecter une endocardite. La confirmation se fera par échographie (mise en évidence des lésions sur les valvules cardiaques), et l'identification du germe (souvent difficile), par mise en culture d'un échantillon de sang du chien, dans un laboratoire de bactériologie. Des antibiotiques sont utilisés pour lutter contre l'infection, mais le pronostic est toujours réservé.

 

 

 

LES TRAITEMENTS

 

1 - Médicaux

 

Les traitements cardiaques sont le plus souvent médicaux : en début d'évolution, avant même le début des symptômes mais une fois que le cœur a commencé à se déformer, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) est prescrit pour diminuer la pression à l'intérieur du cœur, et ralentir la fibrose de l'organe. Une fois les symptômes apparus, des diurétiques permettent de lutter contre l'œdème pulmonaire, l'épanchement pleural ou l'ascite (radiographies ci-dessous). Des inotropes positifs renforcent les contractions d'un muscle cardiaque défaillant. Des anti-arythmiques permettent de régulariser le rythme cardiaque, si nécessaire. Dans des cas plus particuliers, on pourra utiliser des inhibiteurs calciques (hypertension), des antibiotiques (myocardite)…

 

Photos du haut : radiographies de profil et de face du thorax d'un chat atteint de cardiomyopathie hypertrophique : un œdème pulmonaire obscurcit la quasi-totalité du poumon, et masque la silhouette du cœur.

Photos du bas : même chat, après traitement par un diurétique, un inhibiteur calcique, et un inhibiteur de l'aggrégation plaquettaire : le poumon est parfaitement dégagé, et la silhouette cardiaque (dilatée par la maladie), est maintenant bien visible.

 

L'administration précoce d'un IECA, suivie d'un traitement plus complet une fois les symptômes apparus, permet généralement de prolonger la vie d'un chien dans de bonnes conditions, pendant des années. Chez le chat, diurétiques, antithrombotiques et inotropes positifs, permettent souvent de rétablir des situations qui paraissaient très compromises !

 

Selon des données récentes, un traitement médical par un béto-bloquant est aussi efficace que la chirurgie (dilatation par ballonets), pour diminuer la mortalité liée aux sténoses artérielles congénitales graves, chez le jeune chien.

 

2 - Chirurgicaux

 

Les indications de la chirurgie sont rares, en cardiologie vétérinaire : contrairement à ce qui se passe chez l'Homme, il n'est pas du tout habituel de se lancer dans une chirurgie à cœur ouvert sur un chien ou un chat, et très peu de structures sont à même de pratiquer ce genre de chirurgie en France (nécessité de mettre en place une circulation extra-corporelle, etc).

 

Un certain nombre d'interventions visant à guérir certaines des maladies évoquées ci-dessus, sont tout de même réalisables dans des cliniques bien équipées, et suffisamment spécialisées : c'est le cas de l'exérèse du péricarde, en cas d'épanchement péricardique récidivant, de préférence (mais pas forcément), en l'absence de tumeur cardiaque visible. C'est aussi le cas de la ligature du canal artériel, qui met fin au mélange des sangs artériel et veineux, chez les chiens dont l'aorte et le tronc pulmonaire communiquaient par l'intermédiaire de ce canal anormal (photos au début de cet article).

                                            

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