ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE

1 - L'appareil reproducteur femelle… et mâle !

a - Reproduction, fœtus, diagnostic de gestation :

Tous les organes de l'abdomen sont accessibles à l'échographie, mais la première utilisation qui vient à l'esprit, lorsqu'il est question d'échographie est, comme pour l'espèce humaine, le diagnostic de gestation : celui-ci se fait classiquement à partir du 25e jour après la saillie, même si les fœtus peuvent être visibles plus tôt (dès les 15-18es jours).

L'échographie permet de confirmer la gestation, de vérifier la conformation des fœtus (y a-t-il une désorganisation des tissus qui signerait un début de décomposition des embryons ?) et leur vitalité (observation des battements cardiaques et mesure de leur fréquence, observation des mouvements des chiots…). On peut ausi en estimer le nombre : le résultat est moins certain que sur une image arrêtée comme une radiographie, mais ce décompte peut s'effectuer beaucoup plus tôt (autour du vingt-cinquième jour pour l'échographie, beaucoup plus tard pour la radio). (Photo de gauche : cage thoracique et cœur d'un fœtus, dix jours avant le terme).

 

  

Vidéo ci-dessus : fœtus de chien, environ deux semaines avant le terme : la tête est sur la gauche (hors champ), les pieds à droite. On voit nettement la colonne vertébrale (à gauche), et la cage thoracique (au centre), au milieu de laquelle bat le cœur. L'abdomen est à droite du cœur. Le fœtus baigne dans le liquide amniotique (en noir), et fait des sauts de cabri ! Pas d'erreur, il est bien vivant.

 

Images de fœtus de chat beaucoup plus jeunes (28 jours) : même à cet âge, on voit bien la tête, les papattes, le cordon ombilical, et le petit cœur qui bat à toute vitesse. Et eux aussi font des sauts de cabri !

 

Celui-ci n'est pas bien vieux non plus, et la vidéo n'est pas la plus jolie qui soit, mais ce qui est remarquable chez ce petit fœtus, ce sont ses petits doigts : par moments, il les presse contre la paroi du placenta, comme s'il voulait s'échapper ! mais il est encore un peu tôt…

 

En voilà un qui est beaucoup plus gros, et beaucoup plus vieux (pour un fœtus, je veux dire). Sa maman Staffie est à moins de dix jours de la mise-bas. Sur la première partie de la vidéo, on voit le cœur qui bat dans la cage thoracique : sur l'écran de l'échographe, (avec un peu plus de définition qu'ici), on pouvait voir distinctement l'intérieur du cœur, parois et valvules : certaines malformations cardiaques auraient été visibles à ce stade. La deuxième partie de la vidéo montre la tête du fœtus en gros plan : les yeux sont les plus impressionnants ! est-ce lui qui nous regarde, ou nous qui le regardons ? on voit aussi la boîte crânienne, et on a l'impression (?) que les bords de ses narines se retroussent, (nous renifle-t-il, en plus de nous regarder ?) Les doigts bien formés apparaissent furtivement au bord de l'écran.

b - Pathologie de l'appareil reproducteur :

Dans le domaine de la pathologie de la reproduction, l'échographie permet de diagnostiquer les pyomètres (photo de droite) et autres affections de l'utérus, les kystes et tumeurs de l'ovaire, et chez le mâle, les mladies de la prostate (hypertrophie bénigne, abcès, tumeurs…) ainsi que les tumeurs testiculaires.

Chez un chien cryptorchide (dont les testicules ne sont pas descendus), l'échographie est précieuse pour savoir si ces testicules "ectopiques" sont quelque part sous la peau en région inguinale, ou toujours à l'intérieur de l'abdomen… et où exactement. Cet examen évite une recherche chirurgicale parfois longue, et permet donc de raccourcir l'anesthésie de l'animal. Illustrations en suivant ce lien pour le chien, et celui-ci pour le chat !

 

Photo de gauche : tumeur de l'ovaire chez Thalia, bouledogue anglais de 11 ans présentant par ailleurs une métrite. Photo de droite : aspect de la tumeur, après exérèse chirurgicale.

Ci-dessus : Prostate en coupe transversale, avec un kyste de très grande taille dans le lobe droit, et un plus petit dans le lobe gauche (photo de gauche). À droite, testicule ectopique (resté à l'intérieur de l'abdomen) chez un Yorkshire terrier présentant par ailleurs une ascite.

2 - L'appareil urinaire 

Comme l'utérus gravide ou infecté, la vessie, et à un degré moindre les reins, sont les premiers organes que l'on regarde lorsque l'on débute l'échographie. L'intérêt le plus
immédiat de repérer la vessie est certainement de réaliser une cystocentèse : il s'agit de ponctionner la vessie à travers la peau de l'abdomen (photo ci-dessous à gauche), afin d'aspirer des urines parfaitement stériles, sur lesquelles on pourra ensuite réaliser un certain nombre d'analyses, notamment bactériologiques. Dans le cas d'une vessie peu remplie, assez profonde, et sur un chien ou un chat grassouillet, une telle ponction sera réalisée plus vite et plus facilement, et avec moins de gêne pour l'animal, sous contrôle échographique, qu'en repérant et immobilisant la vessie par palpation, à travers les parois de l'abdomen. Par ailleurs, les urines ainsi collectées seront plus "pures" que si elles étaient récupérées par miction naturelle, (sans compter que cela évite de courir derrière le chat avec son petit pot à urines !), et on aura moins de risque de faire mal au chien et de faire remonter un germe dans la vessie, que quand on collecte les urines par sondage.

 

 

Parmi les maladies de l'appareil urinaire facilement diagnostiquées par échographie, on peut d'abord citer les calculs (photo ci-dessus à droite). Les calculs vésicaux et les cristaux (sable) irritent la vessie, et provoquent des cystites. Parfois, ces calculs (chez le chien) ou les cristaux (chez le chat), s'engagent dans l'urètre où ils constituent de véritables bouchons, le plus souvent à la base du pénis, qui peuvent alors empêcher l'animal d'uriner. La vie dudit animal est alors en danger à très court terme, si l'on ne fait pas sauter rapidement les bouchons en question.

Les calculs rénaux abîment les reins, et peuvent s'engager dans l'uretère, empêchant l'écoulement des urines vers la vessie : le rein se met alors à gonfler (hydronéphrose), et finit par se nécroser. Il ne peut plus, alors, assurer sa fonction, provoquant le décès de l'animal par insuffisance rénale si les deux reins sont également atteints. L'incidence des calculs rénaux a longtemps été sous-estimée, probablement par manque de moyen technique pour les diagnostiquer : maintenant qu'on les recherche, on en trouve beaucoup, notamment chez le chat.

L'échographie de l'appareil urinaire peut également révéler la présence de tumeurs : tumeurs rénales, qui nécessitent généralement l'ablation du rein… à condition que la tumeur ne se soit pas déjà disséminée, tumeurs de la vessie ou de l'urètre (carcinome transitionnel le plus souvent), généralement non opérables, et que l'on traite médicalement. On trouve aussi des malformations congénitales (polykystose rénale chez le chat persan, dysplasie rénale)… Plus rares et plus difficiles à mettre en évidence, d'autres malformations de l'appareil urinaire (uretères ectopiques, souvent associés à une dysplasie rénale) peuvent être responsables d'incontinence chez le jeune chien.

Calculs dans l'uretère d'un chat : aspect à l'échographie (photo de gauche), et taille réelle du calcul (comparaison avec une aiguille) à droite, après exérèse chirurgicale.

3 - Les glandes surrénales :

À proximité des reins, les surrénales sont systématiquement recherchées et observées lors d'une échographie abdominale. Beaucoup plus difficiles à voir que les organes précédemment décrits, leur observation demande un matériel de bonne qualité… et un minimum d'entraînement ! Leur taille est augmentée dans le syndrome de cushing, qui provoque chez le chien (généralement âgé) un accroissement de l'appétit, de la soif et de la quantité d'urine émise. L'échographie peut mettre en évidence une tumeur de la surrénale : observation importante, car le traitement devient alors chirurgical. L'examen échographique des surrénales se pratique aussi chez le furet, de plus en plus souvent atteint de maladie surrénalienne, pour laquelle il existe un traitement efficace… si le diagnostic a été assez précoce.

Tumeur de la surrénale chez une chienne atteinte d'un syndrome de Cushing : image échographique (photo de gauche), et aspect de la surrénale tumorisée après exérèse chirurgicale.

4 - Le foie :

Le foie est évidemment observé en échographie. Lui aussi est parfois difficile à examiner, mais à cause de sa position majoritairement à l'intérieur de la cage thoracique, notamment chez les chiens de grande taille, gras et/ou à poitrine profonde : il pourra être nécessaire de pratiquer l'examen sur le chien couché, debout, en passant entre les côtes… avant d'arriver à l'observer dans sa totalité.

 

On diagnostique ainsi différents types de lésions : tumeurs (photos ci-dessous), cirrhose (photo de droite), lésions de la vésicule biliaire (mucocèle, calculs biliaires). Des malformations vasculaires (shunts porto-systémiques), peuvent être mises en évidence dans ou à proximité du foie, au prix d'un examen généralement long et minutieux.

 

      

Photo de gauche : échographie hépatique chez un Bull mastiff de six ans, fatigué depuis plus d'un mois. Une masse anormale de grande taille est visible dans le lobe médial droit du foie. Photo de droite : aspect du lobe hépatique, après son retrait chirurgical. Il s'agissait d'un hépatocarcinome, tumeur de croissance assez lente.

Multiples tumeurs hépatiques chez un labrador de onze ans. L'une des tumeurs s'est mise à saigner à l'intérieur du ventre, provoquant des syncopes dues à une brutale chûte de tension, chez ce chien qui allait ien jusque là. (L'image remue du fait de la respiration).

5 - La rate :

Comme l'utérus ou la vessie, c'est un organe facile à observer - encore faut-il prendre soin de le regarder dans sa totalité. Lorsqu'une anomalie de la rate est visible à l'échographie, il s'agit le plus souvent de tumeurs, localisées (par exemple un hémangiosarcome) ou diffuses (un lymphome). Attention, parfois ça resssemble à de la tumeur… et ce n'est pas de la tumeur. Il peut s'agir d'un ou plusieurs hématomes singeant des hémangiosarcomes, d'une leishmaniose, ou plus rarement d'un abcès (voir les exemples ci-dessous). La rate peut aussi parfois se tordre sur elle-même : l'examen échographique de l'organe est alors capital, car un diagnostic de torsion de rate va conduire à opérer le chien en urgence - unique chance de sauver l'animal.

Photo de gauche : petit nodule à l'extrémité caudale de la rate d'un chien. À droite : plusieurs tumeurs de grande taille à l'intérieur de la rate d'un chien. L'une des tumeurs s'est fendillée et saigne dans l'abdomen, provoquant une hémorragie interne chez l'animal.

 

Balayage de gauche à droite d'une tumeur de la rate, chez un Lhassa Apso de douze ans. La tumeur ne mesure pas plus de trois centimètres de diamètre, mais par rapport à la taille de la rate et à celle du petit chien, cela fait beaucoup !

 

Sur cette échographie d'un malheureux minou vu en consultation pour amaigrissement (avec un gros ventre), abattement, vomissements, et présentant une forte anémie, la rate apparaît totalement envahie par des centaines de nodules hyperéchogènes. Cette image, associée à l'état du chat, est suffisante pour se dire que le pronostic n'est pas bien bon, mais de plus…

 

…la ponction échoguidée de la rate met en évidence une population homogène de cellules lymphoïdes, avec de fortes variations de taille entre les noyaux des cellules, des noyaux géants, plusieurs noyaux par cellule, des images de division anormales… Cela permet de conclure à un lymphome, une tumeur des tissus lymphoïdes. La plupart des lymphomes répondent bien à une chimiothérapie, à condition toutefois que l'état du chien ou du chat ne soit pas trop dégradé au moment du diagnostic.

 

Photo de gauche : aspect échographique d'une rate de grande taille, contenant de multiples nodules hypoéchogènes, chez une chienne de six ans qui présentait également des ganglions (externes et internes), de taille augmentée. La ponction de la rate montre, après étalement et coloration, une population très homogène de lymphoblastes à grand noyau nuclolé (photo de droite) : échographie et cytologie permettent ainsi d'établir rapidement un diagnostic de lymphome.

   

Photo de gauche : aspect échographique de la rate d'un chien qui maigrissait depuis plusieurs mois. La rate est grosse, avec de multiples nodules hypoéchogènes, comparables à ceux observés dans un lymphome (photos ci-dessus)… mais la ponction de l'organe a montré la présence d'une population de cellules très variées, incompatible avec un lymphome, et surtout … de leishmanies ! Photo de droite : aspect cytologique de la ponction de la rate de la photo de gauche, avec un histiocyte contenant deux leishmanies (à 4 et 5 heures). Donc deux images de rate assez similaires en échographie, mais après cytoponction, deux diagnostics (donc deux traitements) très différents, et surtout deux pronostics radicalement opposés !

 

Abcès de la rate, chez un boxer de un an : image échographique (photo de gauche), qui montre une collection liquidienne entourée par une coque épaisse, au milieu de la rate. Photo de droite : aspect de l'abcès incisé, après splénectomie (exérèse chirurgicale de la rate).

 

Torsion de rate chez un chien : aspect échographique (à gauche) avec une rate de taille augmentée, pliée, hypo-échogène, et des vaisseaux sanguins dilatés et tendus. À droite, aspect de la même rate pendant la chirurgie.

6 - Le tube digestif - estomac et intestin :

Pendant longtemps, le tube digestif a été considéré comme impossible à explorer par échographie, à cause du gaz contenu dans l'estomac et l'intestin : nous avons vu plus haut que l'air empêchait la propagation des échos. L'amélioration des appareils - et des échographistes ! - permet aujourd'hui de diagnostiquer de nombreuses affections digestives, qui constituaient des casse têtes diagnostiques il y a une quinzaine d'années : tumeurs diffuses ou localisées de l'estomac ou de l'intestin, corps étrangers, sténoses du pylore (la sortie de l'estomac), ulcères digestifs, inflammation de la paroi intestinale. Quelques exemples ci-dessous :

Photo de gauche : tumeur de l'estomac chez une chienne colley de neuf ans (race prédisposée aux carcinomes gastriques), qui vomissait et maigrissait depuis plusieurs semaines : la paroi de l'estomac est très épaisse, hypoéchogène (= noire) et hétérogène, et forme des masses à l'intérieur desquelles les couches normales de la paroi ont totalement disparu. Par comparaison, la photo de droite montre une paroi d'estomac normalement plissée, et constituée de couches fines et bien régulières.

  

Voici une autre tumeur gastrique, cette fois en vidéo, malheureusement découverte chez une chatte de treize ans qui vomissait de façon chronique. L'estomac est en haut de l'écran : on voit que les parois sont épaisses, irrégulières, et uniformément grises : les couches normales de la paroi, visibles sur la photo ci-dessus à droite, ont complètement disparu. La zone noire entre les parois, avec des petits points blancs qui flottent au milieu, correspond au contenu de l'estomac, peu important car coincé au milieu de ces parois épaisses et peu déformables. Le balayage de l'organe montre, en outre, de véritables masses présentes dans l'épaisseur de la paroi de l'estomac. Une endoscopie avec réalisation de biopsies aurait été intéressante pour parvenir à un diagnostic de certitude, mais l'échographie seule était déjà assez parlante.

 

Un exemple de corps étranger dans l'estomac, avec ce morceau de lino, l'un des trois (!) avalés par un yorkshire terrier de six ans et pesant 2,5kg. Photo de gauche : aspect du morceau de lino à l'échographie. Photo de droite : son extraction par endoscopie.

Autre corps étranger gastrique, chez une jeune chatte qui vomissait depuis deux jours, après avoir mangé une ficelle de gigot. Sur la photo ci-dessus, la ficelle est bien visible en échographie, tendue en travers de l'estomac. La suite ci-dessous !

       

Extraction chirurgicale de la ficelle de gigot, après ouverture de l'estomac de la minette. Photo de gauche : un petit morceau est saisi avec une pince. Photo de droite : toute la ficelle du gigot est là !

 

L'imagination et la gloutonnerie des chiens et des chats n'ayant pas de limite, voici maintenant une brochette dans l'estomac d'un Shi tsu de trois ans, présentant une fièvre et une douleur abdominale aiguë… plusieurs semaines après le barbecue ! À l'échographie, la brochette est bien visible en coupes longitudinale (photo de gauche) et transversale (photo de droite), à l'intérieur de l'estomac. En dessous : l'objet du délit, une fois retiré de l'estomac. La vidéo de l'extraction est visible ici.

 

Autre exemple de corps étranger digestif (caillou), cette fois dans l'intestin d'un chien : aspect échographique (photo de gauche), et après exérèse chirurgicale de la portion d'intestin abîmée, avec son corps étranger (photo de droite).

 

Pour changer un peu des corps étrangers : lymphangiectasie chez un jeune yorkshire terrier (race prédisposée) : l'intestin est très anormal (muqueuse épaisse, d'aspect hétérogène et de densité augmentée), ce qui gêne la bonne absorption des aliments, et provoque un effondrement du taux d'albumine et une ascite. Sur la photo de droite, liquide d'ascite caractéristique (eau de roche), par opposition aux urines, bien colorées (seringue du haut).

7 - Le pancréas :

Comme pour les surrénales et le tube digestif, voilà un organe que l'on n'aurait pas imaginé pouvoir examiner en routine il y a une quinzaine d'années. L'échographie est pourtant devenue le meilleur moyen pour diagnostiquer les pancréatites, ou inflammations du pancréas, mieux que les tests sanguins traditionnels (amylase, lipase), voire plus récents (cPL, fPL), parfois responsables d'erreurs par excès ou par défaut. Plus rarement, on observe aussi des kystes, tumeurs ou abcès pancréatiques.

Pancréatite chez un croisé labrador diabétique de treize ans : tout le pancréas est concerné. Photos ci-dessus : le lobe droit du pancréas, épaissi, hypoéchogène (sombre) et à bords dentelés, se détache bien, le long du duodenum, au milieu de la graisse hyperéchogène (blanche), donc enflammée, signe de péritonite (photo de gauche). Photo de droite : même région en coupe transversale. Photos ci-dessous : lobe gauche du pancréas chez le même chien. En coupe longitudinale (photo de gauche) : aspect très hétérogène du pancréas au milieu de la graisse enflammée. Photo de droite : coupe transversale montrant le lobe gauche du pancréas enflammé juste en arrière de l'estomac.

Chez le chat aussi ! images typiques de pancréatite, chez une chatte européenne de douze ans : le pancréas apparaît sous la forme d'un "boudin" hypoéchogène de taille augmentée et de forme irrégulière, au milieu d'une graisse enflammée, hyperéchogène.

8 - Et tout le reste : ganglions, vaisseaux, liquides…

L'échographie permet enfin de repérer de gros ganglions (photos ci-dessous), notamment lorsque l'on recherche l'éventuelle dissémination d'une tumeur (envahissement des ganglions iliaques ou sous-lombaires par les métastases d'une tumeur de la région anale, par exemple), ou une "simple" inflammation (hypertrophie des ganglions mésentériques lors de gastro-entérite… ou de péritonite infectieuse féline). On repèrera aussi rapidement une accumulation de liquide (ascite), des caillots dans un gros vaisseau (thrombose…)(voir la fiche Cardiologie). Le liquide d'ascite pourra être prélevé, une lésion suspecte biopsée, (le matériel receuilli étant envoyé dans un laboratoire d'histologie), ou simplement ponctionnée, le prélèvement étant alors étalé sur lame, coloré, et regardé sur place, dans notre laboratoire, quelques minutes plus tard. En cas de doute, des lames non colorées sont envoyées dans un laboratoire de cytologie.

 

  

Augmentation de taille des ganglions de l'abdomen : comparaison entre une simple inflammation et un envahissement tumoral. Photo de gauche : ganglion de taille augmentée, le long de la veine cave caudale, chez une chienne présentant une inflammation intestinale (ganglion réactionnel). Photo de droite : plusieurs ganglions iliaques de taille très augmentée : métastases ganglionnaires d'une tumeur du sac anal, chez un caniche âgé.

 

 

ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE

L'échographie a révolutionné la cardiologie, en permettant d'observer le cœur en mouvement, l'épaisseur des parois, la taille des cavités, les flux sanguins à l'intérieur du cœur et dans les vaisseaux grâce aux dopplers… là où la radiographie ne nous montrait qu'une silhouette.

1 - Les malformations cardiaques :

Lors de la première visite chez un jeune chien ou chat, souvent à l'occasion du premier vaccin, il arrive malheureusement que le vétérinaire détecte un souffle à l'auscultation cardiaque. L'échographie va alors permettre d'identifier l'origine du souffle (sténose de l'aorte ou du tronc pulmonaire, communication entre les ventricules (à droite: malformation cardiaque chez un chat, avec une communication entre le ventricule gauche et le ventricule droit), malformation d'une valve, persistance d'un vaisseau embryonnaire…), et d'estimer les répercussions de cette malformation sur l'ensemble du cœur : ainsi, certains souffles seront dûs à des malformations cardiaques bénignes, qui ne nécessiteront pas de traitement, et n'auront pas de conséquence sur la vie de l'animal. D'autres malformations nécessiteront un traitement (médical, voire chirurgical dans une structure très spécialisée), l'échographie servant alors à suivre l'évolution du cœur au fil des mois et des années, et à ajuster le traitement.

 

 

Exemple de malformation cardiaque : sténose pulmonaire chez un jeune bouledogue français. Ci-dessus à gauche : le passage du flux sanguin dans le rétrécissement du tronc pulmonaire est bien visible au doppler couleur. Le doppler continu (ci-dessus à droite) montre la vitesse très élevée du sang dans ce passage rétréci (> 6 m/sec, pour une normale autour de 1 m/sec). À droite : répercussion de cette malformation sur la forme du cœur, avec la paroi au-dessus du ventricule gauche (septum inter-ventriculaire) anormalement épaisse et aplatie.

 

 

 

2 - Les cardiopathies acquises :

 

À côté des malformations cardiaques congénitales, on observe aussi des maladies acquises. (Même si certaines ont un support génétique, on les classera parmi les cardiopathies acquises, car elles apparaissent tardivement dans la vie de l'animal). Les plus courantes sont les déformations des valvules, notamment de la valve mitrale chez les chiens de petit format vieillissants (maladie valvulaire dégénérative, l'affection cardiaque de loin la plus fréquente chez le chien) ; des maladies du muscle cardiaque (cardiomyopathies hypertrophiques chez le chat ; dilatées chez les chiens, surtout de grande race) ; des épanchements liquidiens entre le cœur et son enveloppe (le péricarde), qui compriment le cœur et l'empêchent de battre normalement une fois que le péricarde est rempli de liquide sous tension ; parfois des parasites (filaires), qui peuvent être responsables d'une importante dilatation du cœur droit ; et bien sûr, toutes sortes de tumeurs (ci-dessus à gauche : Tumeur cardiaque entraînant un épanchement péricardique chez un chien). Ces différentes affections sont présentées plus en détail, et souvent en vidéos, (reflux à travers la valve mitrale, tumeurs cardiaques, microfilaire qui s'agite…), dans le chapître Echographie du site. 

L'échographie permet non seulement de diagnostiquer ces différentes affections, mais aussi d'en estimer la gravité : peut-on raisonnablement endormir, pour le détartrer, tel chien chez qui l'on a détecté un important souffle cardiaque ? Oui, si le cœur est peu déformé. Oui, mais après la mise en place d'un traitement, si le remodelage cardiaque a commencé. En revanche, si plusieurs cavités cardiaques sont très dilatées, l'anesthésie sera risquée, et il faudra bien mesurer les bénéfices de l'intervention pour le chien (a-t-il une bouche remplie de pus et toutes les dents déchaussées ? ou juste un peu de tartre dans une bouche globalement saine ?), comparés aux risques que fait courir une anesthésie dans ces conditions.

L'échographie intervient également dans le traitement de certaines de ces affections : la ponction d'un épanchement péricardique, par exemple, se fera de préférence sous contrôle échographique (voir plus loin).

 

Photos ci-dessus : Exemple de maladie valvulaire dégénérative très évoluée (stade échographique 4/5) : les valvules entre l'atrium gauche (AG) et le ventricule gauche (VG) sont déformées (photo de gauche). Lorsque le VG se contracte, une partie du sang part donc normalement dans l'aorte (bande bleue sur la photo de droite), mais la majeure partie reflue en tourbillonnant dans l'AG (gros placard multicolore à droite de la photo). La conséquence est une augmentation de pression à l'intérieur de l'AG, qui se dilate considérablement : normalement, l'atrium gauche devrait être à peu près de la même taille que l'aorte (AO) (photo de droite).

ÉCHOGRAPHIE THORACIQUE

Comme nous l'avons vu plus haut, l'air arrête les ultrasons : l'échographie n'est donc pas la technique idéale pour explorer une lésion située au milieu d'un poumon. Il existe cependant quelques exceptions notables, en particulier lorsque le poumon est densifié (forte inflammation, tumeur…), ou quand le thorax est envahi par du liquide :  dans ce cas, la radiographie est sans intérêt, qui ne nous montrera qu'une plage grise et homogène recouvrant tout le thorax. En revanche, l'échographie nous permettra de regarder ce qui se passe à l'intérieur du liquide (photos ci-dessous).

Radiographie d'un chat présentant un épanchement pleural (en haut à gauche) : on distingue vaguement la trachée et les contours du cœur (au centre), mais toute la partie ventrale du thorax est remplie de liquide, à l'intérieur duquel la radio ne nous montre pas ce qui se passe. L'échographie, elle, permet de voir à l'intérieur de ce liquide. Illustrations avec trois exemples. En haut à droite : tumeur dans le thorax d'un jeune chat : au milieu de l'épanchement, une masse est visible, collée au bord crânial du cœur. La ponction de cette masse a montré qu'il s'agissait d'un lymphome médiastinal. Ci-dessus à gauche : épanchement pleural d'origine cardiaque chez une chatte de neuf ans : un cœur anormalement dilaté est visible au milieu de l'épanchement. Ci-dessus à droite : pleurésie chez un chat européen de treize ans : comparé à l'épanchement clair (noir à l'échographie) des deux images précédentes, celui-ci apparaît épais et hétérogène, quasiment grumeleux : c'est une image caractéristique du pus. La mise en place d'un drain thoracique a permis d'aspirer une grande quantité d'un pus très épais, et de sauver le minou.

Nous pouvons ainsi aujourd'hui déterminer en quelques minutes l'origine de la plupart des épanchements à l'intérieur de la plèvre, alors qu'il y a quelques années, le même diagnostic demandait plusieurs heures, et des manipulations longues et parfois dangereuses chez un animal en détresse respiratoire (radiographies en position latérale, sédation, ponctions, examen cytologique parfois équivoque…) 

Photos de gauche : au sein du poumon, anormalement densifié, on observe une masse hétérogène, de grande taille.

La ponction de cette masse (photo de droite) permet d'observer des cellules géantes (comparer cette énorme cellule au petit globule blanc, dans l'angle inférieur droit de la photo), avec plusieurs noyaux de forme irrégulière : ila cytologie confirme la forte suspicion de tumeur pulmonaire.

Photos et vidéo ci-dessus : deux autres illustrations de l'intérêt de l'échographie dans l'exploration des maladies thoraciques : ce bouvier bernois de huit ans, et ce labrador de trois ans, présentent tous deux un épanchement thoracique, qui gêne la vision de ce qui se passe en-dessous - même si les multiples petits nodules sur la radio de droite donnent déjà une idée de ce qu'il peut se passer dans ce poumon. L'échographie donne la solution en montrant de multiples masses flottant à l'intérieur des épanchements (la vidéo montre successivement l'échographie thoracique des deux chiens). Une cytologie réalisée sur les épanchements après ponction confirme, s'il en était encore besoin, le caractère cancéreux de ces masses. (Histiocytose maligne pour le bouvier bernois, probable carcinome pour le labrador).

AUTRES INDICATIONS DE L'ÉCHOGRAPHIE

L'échographie peut être utilisée dans beaucoup d'autres indications, souvent considérées comme marginales, mais qui peuvent sauver la vie d'un animal, ou faciliter grandement un diagnostic et un traitement : par exemple, nous utilisons de plus en plus fréquemment l'échographie tissulaire pour identifier et localiser un épillet dans un abcès ou dans une fistule, loin de son point d'entrée. L'échographie permet aussi de savoir ce qui se passe à l'intérieur d'une masse cutanée (est-elle creuse ou est-elle pleine ?), de rechercher un abcès profond, etc.

On utilise aussi l'échographie en ophtalmologie, pour examiner l'intérieur d'un œil, notamment lorsque la cornée de celui-ci est opaque, et rechercher alors une tumeur, un décollement de rétine… L'échographie permet aussi l'examen des tissus en arrière de l'œil.

Ce jeune cocker présentait depuis plusieurs semaines un abcès étendu tout le long de l'avant-bras, qui avait déjà été ouvert sans succès pour rechercher un épillet. L'échographie tissulaire a permis de localiser l'épillet dans un endroit inattendu de l'abcès, et de l'extraire en trois fragments, sous contrôle échographique. 

 

Autre exemple avec cette chienne Berger australien, qui présentait un abcès au niveau de la mamelle. Photo de gauche : échographie de l'abcès, qui montre la présence d'un épillet. Photo de droite : l'épillet après son retrait, avec le premier des trois morceaux de barbule qui lui étaient accrochés.

ET APRÈS AVOIR REGARDÉ… ON AGIT !

L'utilisation de l'échographe ne se limite pas à l'observation des organes : l'échographie permet aussi de réaliser des actes :

 

1 - Actes diagnostiques :

 

On en a un peu parlé au fur et à mesure de l'énumération des différents organes observés. L'acte le plus courant, pour lequel l'échographe n'est pas indispensable… mais tout de même bien pratique, est le prélèvement d'urines dans la vessie, par ponction (cystocentèse) échoguidée : les urines sont aspirées dans des conditions parfaitement stériles, et ne risquent donc pas d'être contaminées par toutes sortes de bactéries qui ne faisaient que passer par là, comme lors d'un sondage ou d'une miction spontanée. Ceci est important dans l'optique d'une analyse bactériologique, par exemple.

 

Photo de gauche : prélèvement d'urines par cystocentèse échoguidée, dans la vessie d'un chien : l'aiguille est bien visible au milieu de la vessie. Photo de droite : examen d'un culot de pus, obtenu après centrifugation d'urines prélevées par cystocentèse, chez une chienne bouledogue présentant une infection urinaire récidivante : après étalement et coloration, on observe un tapis de polynucléaires neutrophiles (cellules du pus), ainsi que de nombreuses bactéries rondes, disposées en chapelet. L'examen bactériologique montrera qu'il s'agissait d'un Enterococcus résistant à la plupart des antibiotiques.

 

Comme on l'a vu précédemment, on peut aussi aspirer un épanchement dans le thorax ou l'abdomen, ou encore ponctionner ou biopsier un organe anormal ou une masse, afin de réaliser un examen cytologique ou histologique (photos et vidéo ci-dessous).

 

 

Photo de gauche : ponction-aspiration d'une masse abdominale (un ganglion hypertrophié), chez un chat : l'aiguille est visible en haut de la masse. Le matériel recueilli par aspiration est ensuite étalé, coloré, et examiné au microscope (photo de droite) : la population très homogène de grands lymphoblastes ainsi obtenue, est diagnostique d'un lymphome.

 

Ponction d'un très gros ganglion dans l'abdomen d'un autre chat. Photo de gauche : l'aiguille, en place pour le prélèvement, est bien visible en haut et à droite du ganglion. Photo de droite : examen microscopique, après étalement et coloration : la population cellulaire est variée, ce qui exlut un envahissement tumoral (en particulier un lymphome). Au milieu des cellules ganglionnaires, lymphocytes et lymphoblastes, on observe des polynucléaires neutrophiles et des macrophages, indiqant une infection, et compatibles en particulier avec une péritonite infectieuse féline (PIF, infection due à un coronavirus mutant). Une PCR réalisée sur la même ponction a confirmé le diagnostic, avec une très forte charge en coronavirus.

 

Autre masse de grand taille, présente dans l'abdomen d'un chat : la cytoponction a confirmé la nature tumorale de la masse, probablement un mastocytome atypique. La ponction est présentée en live, ci-dessous. Le recueil des cellules peut se faire soit par aspiration, soit par des mouvements de va et vient de l'aiguille à l'intérieur de la masse, cette dernière technique ayant l'avantage de moins dénaturer les cellules.

 

  

2 - Actes thérapeutiques :

 

C'est bien joli de regarder, (on a déjà fait un grand pas lorsqu'on est arrivé au diagnostic), mais si l'on peut traiter, voire guérir, c'est encore mieux. Comme on l'a vu un peu  plus haut, l'échographe peut nous permettre de repérer un épillet qui se promène sous la peau, et une fois que l'on sait où il est, d'intervenir chirurgicalement pour aller le chercher. Mais même en sachant où il se trouve, l'épillet se fait parfois encore désirer. Le top du top est alors de le rechercher en voyant ce qu'on fait : l'extraction de l'épillet se fait alors de manière échoguidée, en suivant sur l'écran de l'échographe les positions respectives de la pince à corps étranger et de l'épillet : un exemple ci-dessous, en vidéo.

 

    

 

    

Après avoir vu la sortie de l'épillet côté vétérinaire/animal, voici ce que l'on voit sur l'écran : la pince tâtonne un peu autour de l'épillet, le saisit sans pouvoir l'extraire, (on voit l'épillet qui se tord à plusieurs reprises), et puis finalement, pffuit ! l'épillet disparaît, arraché par la pince, hors de sa fistule ! Allez zou ! on se le revoit une deuxième fois.

 

L'échographie permet aussi l'aspiration d'un épanchement péricardique qui empêche le cœur de fonctionner normalement (photos ci-dessous), ce qui guérit définitivement l'animal dans un bon quart des cas ; (notamment s'il n'y a pas de tumeur cardiaque sous-jacente, évidemment). On ponctionnait déjà les épanchements péricardiques bien avant d'avoir des échographes, me direz-vous peut-être, et souvent avec succès, mais c'est tout de même plus facile lorsque l'on voit ce qu'on fait.

 

Photo de gauche : le cœur est comprimé au milieu d'un important épanchement péricardique, de plus de 4 cm d'épaisseur (voir "l'enfoncement" de la paroi cardiaque, du côté droit de la photo). Photo de droite : le cœur du même chien, retrouvant sa forme circulaire, après décompression par aspiration de l'épanchement (épaisseur maximum : 5 mm).

L'aspiration échoguidée du contenu d'un kyste ou d'un abcès prostatique, suivie par l'injection d'un antibiotique in situ, est un autre exemple d'acte thérapeutique réalisé sous contrôle échographique (exemple ci-dessous).

  

Ce gros abcès rempli d'un pus épais (de densité presque égale à celle du tissu prostatique), occupait un volume important dans la prostate, et comprimait les voies urinaires, empêchant l'écoulement des urines. L'abcès est ici ponctionné sous guidage échographique (photo ci-dessus à droite), et une grande quantité de pus est aspirée. Toujours sous guidage échographique, un sulfamide est ensuite injecté à l'intérieur de l'abcès. Cela n'a malheureusement pas suffi à sauver le pauvre toutou, chez qui une insuffisance rénale s'était installée du fait de la rétention urinaire.

    

UN EXEMPLE DE DIAGNOSTIC ÉCHOGRAPHIQUE :

Cachou est une chienne Pearson Russel Terrier, non stérilisée, âgée de sept ans. Depuis 48 heures, la petite chienne est très abattue, et vomit en permanence. Elle nous est présentée un lundi après-midi, après avoir reçu les premiers soins pendant le week-end dans un service d'urgences, où une infection de l'utérus a été soupçonnée.

L'échographie abdominale met effectivement en évidence un utérus de taille augmentée… mais la dilatation des cornes n'est pas énorme, et surtout, le contenu de l'utérus a un aspect très "clair", comparable à celui de l'urine dans la vessie voisine, pas assez dense en tout cas pour être du pus (photo ci-dessous à gauche, à comparer avec la photo du pyomètre au tout début de cet article, ou encore à l'aspect du contenu de l'abcès de rate, quelques paragraphes plus loin). En revanche, la graisse abdominale est très échogène, témoignant d'une péritonite, et quelques centimètres crânialement, on observe à l'intérieur de l'intestin, une image de 2 cm bien délimitée, de forme incurvée, suivie d'un important cône d'ombre (ci-dessous à droite). L'intestin est rempli de liquide d'un côté de cet image, vide de l'autre côté, et aucun transit n'est visible. La conclusion de l'examen échographique est donc : occlusion intestinale par un corps étranger de forme incurvée, responsable des vomissements, et découverte fortuite d'un hydromètre (accumulation d'un liquide non septique dans l'utérus).

 

Photo de gauche : l'utérus est dilaté, et son contenu est aussi "clair" que celui de la vessie. Photo de droite : image caractéristique d'un corps étranger, à l'intérieur de l'intestin.

 

      

Aspects de l'utérus (photo de gauche) et de l'amande (photo de droiote), après leur retrait : à comparer aux images échographiques ci-dessus.

 

Cachou est mise sous perfusion, et opérée dans les heures qui suivent. Le segment d'intestin qui a été "râpé" par le passage du corps étranger est effectivement très rouge, à la limite de la nécrose, par endroits (photo ci-dessous à gauche). Après extraction, il s'agit d'une amande (ci-dessus à droite), que la petite chienne avait l'habitude de disputer aux écureuils de la maison. Par chance, il n'est pas nécessaire de retirer un segment d'intestin. Le reste de la cavité abdominale est examiné : l'utérus est effectivement dilaté, mais non infecté : ce n'était pas lui qui était responsable de la maladie, mais il est tout de même retiré, ainsi que les ovaires, pour éviter qu'une vraie infection ne se développe de ce côté-là, quelques mois plus tard. Le réveil et les suites opératoires se sont déroulées sans incident.

    

Photo de gauche : aspect de l'intestin en début de chirurgie : un long segment est rouge violacé, après avoir été "raclé" par le corps étranger durant sa progression ; à comparer avec l'intestin normal, bien rose, en bas de la photo. Photo de droite : Cachou dans son box de réveil, encore sous perfusion, une heure à peine après la fin de l'intervention.

La morale de cette histoire est qu'il est toujours préférable de réaliser une échographie abdominale complète, et de ne pas s'arrêter à une première découverte (ici l'utérus dilaté), qui peut toujours masquer la cause réelle de la maladie.

                                               

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